Pflegebedürftigkeit

 

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Wer-wie-wo-was?

 

Laut Gesetz sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit haben und dadurch Hilfe durch andere Personen benötigen. Diese Personen schaffen es nicht eigenständig, körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen zu bewältigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, d.h. für voraussichtlich mindestens 6 Monate bestehen. Der gesetzliche Begriff der Pflegebedürftigkeit ist jedoch nicht mit einer allgemeinen Pflegebedürftigkeit zu vergleichen. Menschen können durchaus Pflege und Unterstützung benötigen, ohne dass ihnen ein Pflegegrad zugesprochen wird. Wenn die Personen noch relativ selbständig handeln können und wenig Hilfe benötigen, kann es passieren, dass sie noch keinen Pflegegrad bekommen.

 

Wie bekomme ich einen Pflegegrad?

Der erste Ansprechpartner für die Beantragung eines Pflegegrades ist die zuständige Pflegekasse. Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse. Den Antrag kann sowohl die pflegebedürftige Person selbst oder auch Familienmitglieder sowie z.B. Bekannte stellen, die dafür bevollmächtigt sind.

Die Pflegekasse beauftragt dann den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) bei gesetzlich Versicherten oder die Firma MEDICPROOF bei privat Versicherten, welche die Pflegebedürftigkeit einschätzen.

 

Wann kommt der Gutachter?

Den geplanten Termin zur Begutachtung teilt der „Medizinische Dienst der Krankenkassen“ (MDK) per Post mit. Dort wird auch mitgeteilt, welche Unterlagen für die Begutachtung gebraucht werden. Bei dem Termin wäre es gut, wenn auch die Angehörigen oder die Betreuerin bzw. der Betreuer dabei ist, der die pflegebedürftige Person unterstützt. Die Termine finden immer in Form von Hausbesuchen statt.

Zwischen der Antragstellung und den Bescheid über den Pflegegrad durch die Pflegekasse dürfen nicht mehr als 5 Wochen vergehen.

 

Was passiert bei der Begutachtung?

Der Gutachter bzw. die Gutachterin informiert sich über die Selbständigkeit der betroffenen Person und wobei diese Hilfe benötigt. Dies wird von den Gutachtern mit Hilfe von 6 eingeteilten wesentlichen Lebensbereichen durchgeführt.

 

Diese Bereiche sind:

• Mobilität: Wie gut kann sich die betroffene Person noch bewegen? Kann sie alleine aus dem Bett aufstehen? Kann sie sich alleine in den eigenen vier Wänden bewegen? Kann sie alleine Treppen steigen?

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Bei diesem Bereich geht es um das Verstehen und Reden der betroffenen Person. Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren?Kann sie Sachverhalte verstehen oder Risiken erkennen? Kann sie Gesprächen mit anderen Personen folgen?

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie gut schläft die betroffene Person? D.h. z.B. Unruhe in der Nacht? Wehrt sie pflegerische Maßnahmen ab? Hat sie Ängste oder Aggressionen, die für sie selbst oder andere belastend ist?

• Selbstversorgung: Kann sich die betroffene Person selbst anziehen oder waschen? Kann sie selbständig essen oder trinken oder alleine die Toilette benutzen?

• Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen: Kann die betroffene Person ihre Medikamente selbständig einnehmen? Geht sie eigenständig zu Ärzten oder Therapeuten? Kommt die betroffene Person mit z.B. einem notwendigen Rollator oder einer Prothese zurecht?

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die betroffene Person ihren Tag eigenständig strukturieren? Kann sie mit anderen Personen direkt in den Kontakt treten?

 

 

Neben diesen sechs Bereichen werden auch noch die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung bewertet. Diese fließen jedoch nicht in die Bewertung zur Einstufung für den Pflegegrad mit ein, da die hierfür wichtigen Beeinträchtigungen in den oben genannten sechs Bereichen bereits abgefragt wurden. Diese Informationen helfen jedoch den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekasse, einen für die betroffene Person zugeschnittenen Versorgungsplan zu erstellen.

 

Für jedes einzelne Kriterium in den 6 Bereichen ermittelt der Gutachter bzw. die Gutachterin den Grad der Selbständigkeit der betroffenen Person. Dies wird meistens anhand eines Punktewertes zwischen 0 (Person kann Aktivität ohne eine helfende Person durchführen, jedoch gegebenenfalls allein mit Hilfsmitteln) und 3 (Person kann die Aktivität nicht durchführen, auch nicht in Teilen).

Die sechs verschiedenen Bereiche haben eine unterschiedliche Gewichtung. D.h. die Punkte des Bereichs der Selbstversorgung zählen mehr als z.B. des Bereichs der Mobilität. Aus diesen Punkten entsteht am Schluss eine Gesamtpunktezahl, die dann ausschlaggebend für die Einstufung in dem Pflegegrad ist.

 

 

Allgemein werden die neuen Pflegegrade wie folgt definiert:

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (70 Punkte bis unter 90 Punkte)

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 Punkte bis 100 Punkte)

 

Wie geht es nun weiter?

Die Gutachterin bzw. der Gutachter schickt seinen erstellten Bericht an die Pflegekasse. Diese entscheidet dann, in welchen Pflegegrad die betroffene Person eingestuft wird. Diese informiert nun per Post über die Ablehnung oder die Anerkennung eines Pflegegrads. Daraus ergeben sich dann die Leistungen für die betroffene Person. Die Leistungen der Pflegekasse werden frühestens ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde, gewährt. D.h. wer am Ende eines Monats die Begutachtung beantragt, erhält im Falle einer Anerkennung eines Pflegegrads, bereits für diesen Monat die vollen Leistungen.

In der Praxis ist immer wieder zu beobachten, dass Patienten bei der Verlegung aus dem Akutkrankenhaus oder der Frührehabilitationsklinik zunächst in den Pflegegrad 2 eingestuft werden, weil die Einstufung nach „Aktenlage“ gemäß der Pflegedokumentation des Krankenhauses ermittelt wird.

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In diesen Fällen müssen Sie unbedingt fristgerecht Widerspruch einlegen (formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt) und eine persönliche Begutachtung fordern.

Bei einer ungünstigen Einstufung kann ein Widerspruchsverfahren und nachfolgend der Klageweg beschritten werden. Überschreiten Sie in keinem Fall die Widerspruchsfrist, die in der Regel 4 Wochen ab dem Datum des Ablehnungs- bzw. Gutachtenbescheides beträgt. Besser ist aber eine Vorbeugung durch gute Vorbereitung, insbesondere durch eine gute und genaue Dokumentation des tatsächlichen Pflegeaufwandes.

 

Bei Fragen dazu dürfen Sie sich gerne an uns wenden, wir helfen Ihnen!

 

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Mo – Fr. 8.30 – 17.00 Uhr

 

(Oktober 2018)

 

 

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