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Wenn die Krankenkasse Sie zur Stellung eines Rentenantrages auffordert

Das Gesetz (Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – SGB V) geht davon aus, dass Krankengeld nur für eine begrenzte Zeit gewährt und dann gegebenenfalls von Erwerbsminderungsrente abgelöst wird. Dies ergibt sich schon daraus, dass Krankengeld nur für eine Gesamtdauer von 78 Wochen gewährt wird – innerhalb eines Zeitraumes von drei Jahren.

 

 

Die Krankenkasse ist aber nicht berechtigt, Sie zur Stellung eines Antrages auf Erwerbsminderungsrente zu zwingen. Aus Sicht der Krankenkasse kann dieses Ziel, dass Sie Erwerbsminderungsrente und deshalb kein oder nur ein vermindertes Krankengeld beziehen, trotzdem erreicht werden. Dies geschieht dadurch, dass die Krankenkasse Sie zur Stellung eines Antrags auf Teilhabe (Rehabilitation) auffordert und ihnen auch eine Frist setzen kann. Hier liegt tatsächlich ein Zwang vor. Lassen Sie die Frist ungenutzt verstreichen, entfällt der Krankengeldanspruch. Stellen Sie den Antrag auf Teilhabe aber, kommt es in der Praxis oftmals vor, dass der Rentenversicherungsträger daraufhin eine Erwerbsminderungsrente gewährt. Rechtsgrundlage ist hier § 51 SGB V.

 

 

 

Wann kann die Krankenkasse Sie auffordern, einen solchen Antrag zu stellen?

 

Das Gesetz spricht davon, dass die Aufforderung nur an solche Versicherte erfolgen kann, deren Erwerbsunfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Rentenversicherungsträger haben hier in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen Empfehlungen beschlossen. Dort wird u.a. ausgeführt, dass den Tatbestand einer erheblichen Gefährdung oder einer Minderung der Erwerbsfähigkeit in der Regel durch die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) festgestellt wird. Im Bedarfsfall kann der Rentenversicherungsträger aber noch weitere Gutachten einholen.

 

Eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit liegt vor, wenn nach ärztlicher Feststellung durch die gesundheitlichen Beeinträchtigungen und die damit verbundenen Funktionseinschränkungen in absehbarer Zeit mit einer Minderung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben zu rechnen ist. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit ist eine länger andauernde, nicht unwesentliche Einschränkung der vollen Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben.

 

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Rentenversicherungsträger haben einzelne, häufig wiederkehrende medizinische Tatbestände zusammengestellt, bei denen eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit in Frage kommen kann: z.B. chronische rezidivierende Erkrankungen, gehäufte und/oder länger andauernde Arbeitsunfähigkeitszeiten. Ferner wird drauf hingewiesen, dass die besonderen Umstände des Einzelfalles immer zu berücksichtigen sind.

 

Das sorgfältige Abwägen als Voraussetzung für die Aufforderung innerhalb von 10 Wochen einen Rehabilitationsantrag zu stellen, setzt voraus, dass der Krankenkasse ein fundierte ärztliche Stellungnahme, also ein Gutachten mit Befunden, Diagnosen und eingehender Beurteilung des Leistungsvermögens vorliegt.

 

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 7.8.1991 (Az.: 1/3 RK 26/90) festgelegt, wann eine ärztliche Stellungnahme im Sinn des § 51 SGB V ein Gutachten ist. Das ist nur dann der Fall, wenn darin – jedenfalls summarisch – die erhobenen Befunde wiedergegeben werden. Außerdem muss sich der Arzt zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußern.

 

 

Wie Sie sich gegen eine Aufforderung wehren können

 

Erhalten Sie eine Aufforderung, einen Reha-Antrag zu stellen und sind damit nicht einverstanden, können Sie sich darauf berufen, dass Ihrer Ansicht nach durch die Krankenkasse die erhebliche Gefährdung oder Minderung Ihres Gesundheitszustandes nicht richtig beurteilt wurde. Gegen den entsprechenden Bescheid der Krankenkasse können Sie einen Widerspruch mit dieser Begründung erheben.

 

Ergeht ein Ihren Widerspruch zurückweisender Widerspruchsbescheid, können Sie Klage bei dem für Ihren Wohnort zuständigen Sozialgericht erheben. Das Gericht wird gegebenenfalls durch eingeschaltete Gutachter die notwendigen medizinischen Feststellungen prüfen.

 

 

 

 

 

 

 

Sonderfall: Auslandsaufenthalt

 

Haben Versicherte Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von 10 Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen Antrag auf Leistung zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem inländischen Leistungsträger oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem inländischen Rentenversicherungsträger zu stellen haben.

 

 

Die 10-Wochen-Frist und ihre Auswirkungen

 

Aber auch bei Versicherten mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland kann eine Frist von 10 Wochen gesetzt werden. Innerhalb dieser Frist ist ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Im Gegensatz zu den Versicherten im Ausland geht es nur um die Stellung eines Rehabilitationsantrages. Es wird hier davon gesprochen, dass die Dispositionsbefugnis des Versicherten (also die Entscheidung darüber, welchen Antrag er wann stellt) durch die Aufforderung der Krankenkasse eingeschränkt ist. Eine Disposition des Versicherten (Antragsrücknahme, Antragsänderung, Bestimmung des Versicherungsfalles) ist dann nur noch mit Zustimmung der Krankenkasse zulässig.

 

Nach der vorliegenden Rechtsprechung (Urteile des BSG vom 4.6.1981; Az.: 3RK 32/80 und 3 RK 50/80 sowie vom 9.9.1981 Az. 3 RK 42/80) hat die Krankenkasse bei Erteilung oder Verweigerung der Zustimmung die berechtigten Interessen eines Versicherten zu berücksichtigen. Die Krankenkasse kann aber nach dieser Rechtsprechung ihre Zustimmung zum Hinausschieben eines Rentenbeginns – das Rentenverfahren ist inzwischen eingeleitet worden – nicht verweigern.

 

 

Die Umdeutung des Rehabilitationsantrages

 

§ 116 Sozialgesetzbuch – Sechstes Buch (SGB VI) sieht vor, dass der Rentenversicherungsträger den Antrag auf Leistungen zur medizinischen Teilhabe am Arbeitsleben umdeuten muss. Dies bedeutet, dass der Antrag dann als Rentenantrag gilt. Voraussetzung ist, dass Versicherte vermindert erwerbsfähig sind. Die Voraussetzungen hierfür sind in § 43 SGB VI geregelt. Es ist dabei zwischen teilweiser und voller Erwerbsminderung zu unterscheiden. Es wird gefordert, dass Versicherte wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens eine bestimmte Stundenzahl täglich erwerbstätig zu sein. Dabei geht es bei der teilweisen Erwerbsminderung um sechs und bei der vollen Erwerbsminderung um drei Stunden. Weitere Voraussetzung ist, dass

  • Ein Erfolg von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zu erwarten ist oder
  • Leistungen zu medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht erfolgreich gewesen sind, weil sie die verminderte Erwerbsfähigkeit nicht verhindert haben.

 

Ist während der Maßnahme Übergangsgeld durch den Rentenversicherungsträger gezahlt worden und wird nachträglich für denselben Zeitraum der Anspruch auf eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit festgestellt, gilt dieser Anspruch bis zur Höhe des gezahlten Übergangsgeldes als erfüllt. Übersteigt das Übergangsgeld allerdings den Betrag der Rente, kann der übersteigende Betrag nicht zurückgefordert werden.

 

 

Wenn Sie den Antrag trotz Fristsetzung nicht stellen

 

Wenn Sie den Antrag trotz Fristsetzung nicht stellen entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Allerdings lebt dieser Anspruch mit dem Tag wieder auf, an dem Sie den Antrag auf Teilhabe (also auf medizinische Rehabilitation oder auf Teilhabe am Arbeitsleben) stellen. Der Wegfall ist nicht davon abhängig, dass die Krankenkasse einen neuen Antrag stellt. Maßgebend ist hier der ursprüngliche Bescheid, mit dem Sie zur Antragstellung aufgefordert worden sind.

 

 

Horst Marburger,

Geislingen

Wiederabdruck mit freundlicher Genehmigung

des Walhalla Fachverlages

 

 

 

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